いずみの会会員専用
私のがん体験　記入フォーム

会員の方、またはそのご家族が経験された、がんのお話をWEBフォーム形式でお伺いします。
がんになった経緯、治療内容や経過、ご自身で実践されているがん治しの事柄など、他の会員様の参考となる記述をしていただけますと幸いです。
ご本人様に必ず了承をいただいた上で会報やホームページに掲載させていただく場合がございます。ご協力の程何卒よろしくお願い致します。
（記載は完全任意です。また個人情報は必ず厳守致します。）

*お送りいただきました個人情報は厳重に管理の上、ご本人様へのお知らせなどの他には一切使用いたしません。